Formulier voor herroepping.

Aan: Hoedenzaak Jos van Dijck
        Bakkerstraat 12
        3511 JW UTRECHT
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Ik deel u mede dat ik de koopovereenkomst betreffende ordernummer ..........herroep.

Het betreft de artiekel(en):...................................................................................

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Besteld op: .......-.........-.........


Ontvangen op: ........-.........-........



Naam consument: ......................................


Adres .........................................................................................
       
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Handtekening:   ..............................................................................